为什么要对肺癌进行分期？网上融资平台靠谱么

1. 制定治疗方案，不同分期的肺癌治疗方案是不同的。

2. 预测寿命，不同分期肺癌的生存时间是不一样的。专业词汇叫“预后”，指的是“预测疾病的后果”。

所谓肺癌TNM分期：

T指的是原发肿瘤Tumor。

N指的是肺癌引流区域的淋巴结Node(Lymph Node)

M指的是远处转移Metastasis

肺癌TNM分期适用于非小细胞肺癌、小细胞肺癌、大细胞神经内分泌癌、类癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌。

不适用于肺肉瘤、淋巴瘤和其他罕见的肿瘤。

下面进入正题：

咱们把 T、N、M 分开来说。

T分期方面，第九版分期与第八版分期没有任何变化[1]。

T分期由肿瘤的 大小 、 位置 、 浸润范围 三个方面决定。

这里说的“大小”指的是肿瘤的最大径。

比如这个肿瘤的大小，要以红线长度为准，不能以绿线长度为准。

一张图让大家对大小有个概念：

而且肺癌的大小只能算浸润成分，不能算非浸润成分。

肿瘤的位置很重要，偏内不好，偏外好。

从内向外，我们关注的点是：肿瘤有没有累及隆突(T4)、主支气管(T2a)、叶支气管(T1)。

具体我用不同颜色的色块在图中标出来了，可以点开放大看：

图片来自太帅图库

气管横断面结构就当拓展阅读了

浸润范围指的是肿瘤的生长侵犯到哪一步了。

肺癌长在不同的位置可以侵犯不同的组织器官。

胸膜是肺的衣服。肺癌如果侵犯别的组织器官，那么首先要突破胸膜，叫做胸膜侵犯。

穿透胸膜之后，就意味着前线失守了，敌军有可能到达各个地方。

比如侵犯气管、食管、神经、心脏、大血管、胸腺、膈肌、脊柱等等。

弄明白上面这些概念之后，我们把大小、位置、浸润范围三个方面合在一起得到T分期：

了解一下表格中出现的几个缩写：

T1a SS全称是Superficial spreading，指的是中央气道的浅表扩散性肿瘤，可以是任何大小但局限于气管或支气管壁的浅表扩散性肿瘤。比较少见。

T2 Centr全称是Central，指的是中央型肺癌，侵犯了主支气管但没有侵犯隆突，与距离隆突的距离没有关系。属于T2a

有的地方认为“距离隆突≥2cm的主支气管侵犯属于T2a，距离隆突＜2cm的主支气管侵犯属于T3”。其实没这个说法[2]。

T2 Visc PL全称是Visceral Pleura Invasion，简称VPI或者Visc PL，指的是脏层胸膜侵犯。属于T2a

T3 Satell全称是Satellite，指的是卫星结节，指的是一个或多个肺内转移灶。各自独立原发的肺癌不能称之为卫星结节。

T3 Inv和T4 Inv里的Inv全称是Invasion，指的是侵犯周围的组织器官。

T4 Ipsi Nod全称是ipsilateral nodule，指的是与原发肺癌同侧不同肺叶的转移灶。注意一定要和各自独立原发的肺癌区分开来，这是两回事！

（如何区分两个肺结节之间是各自独立原发的，还是转移的呢？后期专门写文章讲。）

看文字看累了，来几张图大家直观的感受一下不同的T分期的肺癌！

人不仅有血液循环，还有淋巴循环。肺也拥有自己的淋巴引流区域。

肺癌是会从淋巴结转移的。

N分期根据肺癌引流区域的淋巴结转移情况来决定。

关于淋巴结的位置，从2009年国际肺癌研究协会（IASLC）第七版肺癌分期发布以来没有过变化：

病理报告里：7组淋巴结（-）、10组淋巴结（+），

意思就是隆突下淋巴结没转移、肺门淋巴结有转移。

再给大家放两张不同画风的肺癌淋巴结图谱，了解淋巴结的组别、名字、位置。

来几张图大家直观的感受一下不同的N分期的肺癌！

文献中还提到了N1a、N1b、N2a1、N2a2这几个概念[3]，但没到能撼动分期的地步，所以就没纳入分期。

这里我们先简单了解一下这几个概念：

N1a代表单站N1淋巴结转移，N1b代表多站N1淋巴结转移。

N2a1代表淋巴结跳跃转移，N2a2就是没有跳跃，按顺序转移。

这个“跳跃”是什么意思呢

淋巴结引流是有方向的，就像长江的水流滚滚向东一样。

我们拿著名的（著名程度4/5）长江五虎城市：重庆、武汉、安庆、南京、上海举例。

咱们虚构一下历史：如果西边的陈友谅想沿着长江进攻东边的朱元璋，那么陈友谅的部队先攻下重庆（亚段淋巴结）、然后是武汉（肺段淋巴结）、安庆（肺叶淋巴结）、然后打到朱元璋的核心门户南京（肺门淋巴结），这就叫按照顺序，不跳跃。

那么有没有跳跃的呢，有，只不过这次的故事不是从西向东，改成了从北向南：当年的朱棣先生绕过了济南、徐州等城市，直取南京，我愿称之为“N2a1-淋巴跳跃之役”。

M分期反映的是肺癌的远处转移情况。

肺癌常见的远处转移部位有脑、骨骼、肝脏、肾上腺。

相当于癌细胞遍地开花了，花开得越多越分散，分期就越晚。

要注意，骨骼整体被视作一个器官系统，皮肤也被视作一个器官系统，非肺癌引流区域的全身各处的淋巴结也被视作一个器官系统，左右两个肾上腺也被视作一个器官系统。举个例子：

单发骨转移算M1b，多发骨转移算M1c1。

如果肝脏和骨都转移了，哪怕各只有一处转移，也算M1c2。

来几张图大家直观的感受一下不同的M分期的肺癌！

要注意啊，颈部的淋巴结有很多，

斜角肌（下颈部）或锁骨上淋巴结属于肺癌的引流区域，转移的话算N3。

其余的颈部的淋巴结转移算M。

把T分期、N分期、M分期组合一下，就得到了TNM分期。

表格里的颜色越深，代表分期越晚，病情越重。

注意别把T、N、M单独的分期和总分期搞混了：

T1b不是ⅠB；

T2a、N2a不是ⅡA；

T2b、N2b不是ⅡB。

阿拉伯数字1 2 3 4 和罗马数字Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 不同。

T、N、M单独的分期级别用阿拉伯数字表示（如T3、N1），TNM总分期用罗马数字表示（如A期、 ⅣB期 A期、 ⅣB期 ）。

英文小写a b c 和英文大写 A B C 也不同。

T、N、M单独的分期级别用英文小写表示（如T1a、N2b），TNM总分期用英文大写表示（如ⅠA期、ⅡB期）。

还要注意，M分期只有M1（M1a、M1b、M1c1、M1c2），没有M2、M3。

分期的时候先看M，再看N，最后看T。

例如：

一旦有M1，那不管什么N什么T，结果都是Ⅳ期。

一旦有N2b，那不管什么T，结果都是Ⅲ期。

下面再来看下各个分期的汇总图片：

上面这幅图里[4]右侧小方框里的英文我给大家解释一下，需要特别注意：

1.所有 I-III 期肿瘤均是M0

2.仅在没有T或N分期的相关信息时，才使用 TX、NX

3.不允许使用 MX，因为症状和体格检查的信息是可以获取的。

例如，不能因为患者没做骨ECT就说不知道有没有骨转移（MX），因为患者有没有骨骼疼痛很容易判断。

4.若医生对肿瘤属于某两个相邻的分期但不确定具体是哪一个，需遵循 “就低不就高” 原则，选择更早的分期，以确保分期的严谨与保守。

例如，胸部CT上发现肿瘤有胸膜牵拉，但是没手术切除，不知道有没有胸膜侵犯。疑罪从无，这时候就按没有胸膜侵犯来算。

5.肿瘤大小指实性部分（临床分期，影像学评估）或浸润的部分（病理分期）的最大径。（以后的文章专门聊这个事）

6.T分期包括三个维度：大小、位置、浸润深度。当这三个维度的结果不一致时，料敌从宽，以最严重的为准，采用最高 T 分期。

例如，患者肿瘤浸润成分最大径是15mm，属于T1b，但是肿瘤又有胸膜侵犯，属于T2a。料敌从宽。这时候应该按T2a来算。

7.原发肿瘤直接延伸至邻近淋巴结，计为淋巴结受累，按N分期来算。

8.转移的淋巴结对 T 分期相关结构的侵犯，不计入T分期的判定依据。

例如：肺癌导致了隆突下淋巴结转移，隆突下淋巴结又侵犯了食管，那么这种情况不能算作肺癌侵犯食管（T4）

另外还有几点需要注意：

1. 罕见情况下，原发肿瘤可能直接侵犯胸外器官（如肝脏），但这不计入 M（远处转移）范畴。[5,6]

2. 淋巴结N分期指的是肺癌引流区域的淋巴结，包括胸内淋巴结（纵隔、肺门、肺叶、叶间、肺段和肺亚段）、斜角肌（下颈部）和锁骨上淋巴结。

全身别处的淋巴结不算在N分期里，比如腋窝淋巴结转移，应该按M分期。

3. 一个淋巴结站不一定只有一个淋巴结，例如第10组肺门淋巴结站可能会有3个或更多的淋巴结。

应当以淋巴结站而非淋巴结数量作为N分期依据。

4. 微转移纳入N或M分期，以（mi）标注，例如 N1(mi)。其定义为最大径 0.2-2 mm 的肿瘤细胞簇。

肺癌的分期分为很多种，不同的前缀和后缀代表了不同的含义。

先说前缀，比如pT1aN0M0 ⅠA1期，代表的就是手术切除后的病理分期。

p的全称是“pathological”，中文是“病理”的意思。

国际肺癌研究协会（IASLC）建议要严格规定p前缀只能用于手术切除后的病理分期。这样能够避免分期系统混乱。

（对了，有的地方对于分期的前缀说除了c / p / y / r / a之外，还有i，代表影像学分期。其实没这个说法，所谓的i分期其实就是属于c分期。）

前缀是必须要有的，后缀则没有强制要求。

后缀是国际肺癌研究协会（IASLC）建议的，不是美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）所要求的。

具体不同的后缀所代表的含义大家请看图：

后缀的“E”全称是"Evaluation"，中文意思是“评估”，代表的是评估分期所用的检查手段。

后缀的使用以最高级别的检查评估手段为准。

例如：cT3N2aM0 E3a，

通过E3a级别的EBUS-TBNA检查确定了隆突下淋巴结转移属于N2a分期。

通过E2级别的影像检查确定了T分期和M分期（CT上肿瘤最大径6cm，PET-CT或者头颅磁共振、腹部彩超、骨ECT未发现远处转移）。

E3a的级别高于E2，则后缀为E3a。

注意，和前缀不同的是，后缀可以拎出来单独使用。

比如T2b E2，意思就是CT等影像学检查发现肺肿瘤的最大径＞4cm，≤5cm。

后缀的意义：

比如丧彪和大壮都得了肺癌。

丧彪做的是PET-CT检查，提示锁骨上淋巴结转移，

大壮做的是淋巴结穿刺活检，也提示锁骨上淋巴结转移。

他们都属于N3，但是证据级别却不同。

PET-CT固然准确率在90％以上，但毕竟不是100％

而穿刺活检是在显微镜下明确看到了癌细胞，100％准确。

此时就需要后缀来区分，丧彪属于E2，大壮属于E3b。

由放疗科医生主导的独立于TNM分期之外的[美国退伍军人肺癌协会（VALG）分期系统] ，将小细胞肺癌分为局限期和广泛期。

局限期指病变局限于一侧胸腔，且能被纳入一个放射野内；

广泛期指双肺受累或已发现胸外转移。

为了使两种分期系统同步，美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤临床实践指南将TNM分期I-III期患者对应为局限期，而IV期患者则为广泛期。[11]

大家有没有想过一个问题：

是预后决定了分期还是分期决定了预后？

为什么T4N0M0和T1aN2bM0都属于ⅢA期？

因为这两种患者的预后是相似的，所以把预后相似的患者归到了同一期。

肺癌的分期就是这么诞生的。

此为预后产生了分期。

而当患者确诊肺癌后，我们又可以根据根据肺癌的分期来预测患者的预后。

此为分期指导预后。

实践产生理论，理论又指导实践。

肺癌的分期从上个世纪70年代的第一版，到如今的第九版，这个发展过程正是实践-认知-再实践-再认知的螺旋上升过程。

马克思主义诚不欺我！

正如毛主席在《实践论》中所说，“通过实践而发现真理，又通过实践而证实真理和发展真理…… 实践、认识、再实践、再认识，这种形式，循环往复以至无穷，而实践和认识之每一循环的内容，都比较地进到了高一级的程度。这就是辩证唯物论的全部认识论，这就是辩证唯物论的知行统一观。”

我们期待第十版肺癌分期！

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